受講申込書
NPO法人社会福祉健康センター 殿
カイロ塾に申し込みをいたします。
| 申込日
| 年 月 日 希望コース ① ② ③ （○印） |
| 名 前 |
印 （ 男 ・ 女 ） |
| 生年月日 |
年 月 日 （ ）歳 |
| 住 所 |
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| 電話番号 |
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| ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ |
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| 紹介者 |
（※いれば） |
| 勤務先名 |
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| 学歴・資格 |
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特に学び
たいこと |
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当書面をプリントアウトし、FAX（０４２-４９４-７６５１）にてお申し込みのうえ、
入学金3万円＋受講料を下記口座にお振込みください。
飯能信用金庫 普通 2036666
特定非営利法人社会福祉健康センター理事加藤寛通
ご入金確認後、追ってご連絡致します。 ※郵送申込も可
（全てで１講座となるため受講開始後の返金は出来ません。傷害保険は別途。）
※当書面は個人情報保護法に基づき、当NPOの運営管理以外には使用致しません。
NPO法人社会福祉健康センター
電話042-497-2436 〒204-0013東京都清瀬市上清戸2-5-1
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